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INFORMAÇÃO, CONHECIMENTO E TECNOLOGIAS
Como deve ser organizado o prontuário do paciente no ambiente hospitalar?
O capítulo X da Resolução 2056/2013 do Conselho Federal de Medicina regulamenta o tema
CAPÍTULO X - DA ORGANIZAÇÃO DOS PRONTUÁRIOS DOS PACIENTES

Art. 45. Qualquer tratamento administrado a paciente deve ser justificado pela observação clínica e registrado no prontuário, o qual deve ser organizado de modo a:

a) permitir fácil leitura e interpretação por médicos e outros profissionais que o manuseiem;

b) possibilitar fácil manuseio e interpretação por auditores e autoridades relacionadas ao controle da medicina;

c) contemplar a seguinte ordem: anamnese, folhas de prescrição e de evolução exclusiva para médicos e enfermeiros, folhas de assentamento evolutivo comum para os demais profissionais que intervenham na assistência.

Art. 46. As evoluções e prescrições de rotina devem ser feitas pelo médico assistente pelo menos uma vez ao dia.

§ 1º. Nos estabelecimentos geriátricos, psiquiátricos e de cuidados paliativos, quando se tratar de pacientes agudos ou em observação clínica, as evoluções e prescrições devem ser também diárias.

§ 2º. Nesses mesmos estabelecimentos, tratando-se de pacientes estabilizados, devem ser de, no mínimo, três vezes por semana.

Art. 47. A folha de prescrição deve ter três colunas: a da esquerda conterá data e hora da prescrição; a do meio, o que foi prescrito; e a da direita será reservada à enfermagem, para registro e checagem da hora do procedimento.

Art. 48. A folha de evolução deve ter duas colunas: a da esquerda conterá a data e hora da evolução; a da direita, a evolução do médico assistente, a intervenção de médicos consultores chamados a apoiar a assistência, de médico plantonista nas intercorrências e de médico residente e internistas nas intervenções supervisionadas.

§ 1º. A folha de assentamentos de enfermagem também terá duas colunas: a da esquerda, para data e hora; a da direita, para o registro evolutivo de enfermagem e prescrições dos cuidados de enfermagem.

§ 2º. A folha de assentamentos da equipe multidisciplinar deve seguir o mesmo modelo da folha de assentamentos da enfermagem.

§ 3º. As folhas de evolução médica, de assentamentos de enfermagem e de assentamentos da equipe multidisciplinar devem ser de cores diferentes.

§ 4º. A papelaria ou prontuário eletrônico utilizado, quer se trate de estabelecimento público, quer privado, deve obedecer ao disposto na Resolução no 1.974/11, que disciplina a propaganda e a publicidade médicas.
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